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当“出血”遇到“缺血”,中西医人显担当

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【摘要】:
  近日,北京中西医结合医院心内科收治了一名特殊患者:青年男性,25岁,长期饮酒吸烟,近半年反复出现胸闷、胸痛,活动后加重,患者未行系统检查治疗。就诊1月前,患者大量饮酒后呕吐咖啡样胃内容物、黑便,当地医院确诊为上消化道出血,予止血、抑酸等治疗;住院期间,患者仍多次发作胸闷痛,冠脉CT检查提示前降支80-90%的狭窄,为进一步治疗不远千里前来我院就诊。
 
 
  入院后,科室积极完善介入手术前的各项评估。术前需要服用双重抗血小板药物,但这名患者刚刚经历消化道出血,具体原因尚不清楚,抗板治疗有可能再度导致消化道出血,而该患者在外地医院就诊时也遇到了同样的难题:一方面担心出血而无法进行抗血小板治疗,另一方面则因担心急性心脏缺血而难以开展胃肠镜检查。当“出血”遇上“缺血”,到底该何去何从?
 
 
 
 
  心内科于雯主任立即组织多学科协作诊疗(MDT)讨论,心内科、脾胃病科、麻醉科等共同探讨患者下一步诊治方案。脾胃病科王韶华主任、麻醉科韩雷主任在详细询问病史后,经综合评估讨论,决定先行胃肠镜检查。对于一名反复发作心绞痛的患者来说,行胃肠镜的风险很高,在与患者家属充分沟通后,我院脾胃病科和麻醉科凭借过硬的技术,顺利完成无痛胃肠镜检查。检查结果提示十二指肠球部溃疡,但无活动性出血。经多科室协商后,决定为患者谨慎尝试抗血小板治疗,给与充分保护粘膜、修复溃疡的治疗,并予对胃粘膜影响小的抗板药物治疗。
 
  治疗1周后,患者未出现消化道出血,反复复查便常规未见潜血。心内科介入导管室韩玮主任带领介入团队精心准备行介入手术,冠脉造影结果为前降支近段狭窄90%,IVUS测量狭窄面积71.8%,且狭窄斑块为不稳定的易损斑块。在反复斟酌各种治疗手段后,因患者年轻而决定首先考虑药物球囊治疗,但药物球囊扩张后效果不理想,且病变处出现明显夹层,因此最终对罪犯血管前降支病变植入支架一枚。复查造影及IVUS,支架贴壁良好,远端未见夹层,狭窄明显改善。术后患者状态良好,未见出血,胸痛未再发作。
 
  冠心病及消化道出血都是临床上常见的疾病之一,在诊疗策略上都有非常标准的、成熟的诊疗方案。当缺血事件遇上出血事件,两种疾病治疗矛盾,存在诸多危险因素,涉及多学科交叉,中西医各科室密切配合,敢于担当,为患者带来良好的治疗效果。
 
心内科 薛振明