北京市中西医结合医院进修医师申请表

姓  名

性别

年  龄

健康状况

籍贯

工作年数

身份证号

民族

学  历

证书号

职  称

证书号（包括执业医师及职称）

工作单位

（级别）

政治面貌

选送单位详细地址

手机号

进修科目及要求

进修时间

（       年    月    日    ——        年    月    日  ）

个人主要工作简历

政治思想情况及专业能力

选送单位意见

（是否同意外出进修）

负责人（签字）：

     （盖章）

                                              年      月      日

接收医院审核意见

（是否同意接收）

     负责人（签字）：

          （盖章）：      

                                                年       月       日