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   一、门诊、急诊就医须知

   ◆ 就医须知
   1、参保人员须持北京市社会保障卡、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下统称社保卡、《门诊病历》实名制就医,并按要求主动出示;
       2、新参保人员未发放社保卡、社保卡丢失补办期间,持《新发与补(换)社保卡证明》(即“临时就医卡片”)就医,并按要求主动出示;
       3、可到本人选定的定点医院就医,也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院就医;
       4、因急症不能到上述定点医疗机构就医,可到就近的医保定点医疗机构急诊治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构;
       5、需到医疗保险定点药店外配药时,须持就诊定点医疗机构开出的医疗保险处方,并经定点医疗机构医保办加盖“北京市基本医疗保险处方外配专用章”
       6、参保人员社保卡丢失、在职转退休、险种转换(城乡居民转城镇职工)等情况,须持社保卡到社保中心进行信息同步。
       7、参保人员病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医院就医时,可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历手册或出院诊断证明,到定点医院代开药品。
   ◆ 报销标准
   1、在职人员
    一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元以上的部分,大额医疗费用互助资金支付70%,社区就医时,大额医疗费用互助资金支付90%。门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。
  2、退休人员
   一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分,不满70周岁的退休人员,大额医疗费用互助资金支付85%,70周岁以上的退休人员,大额医疗费用互助资金支付90%,社区就医时,大额医疗费用互助资金支付90%。门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。 
二、住院就医须知
  (一) 就医须知
  1、必须持北京市社会保障卡(或《新发与补(换)社会保障卡证明》)(以下统称为社保卡)实名制就医;
       2、参保人员因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间,凭《新发与补(换)社保卡证明》就医;
       3、可到本人选定的定点医院就医,也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院就医;
  4、因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可到就近的定点医疗机构急诊治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构;
  5、持社保卡到住院处办理住院手续,同时按医院规定交纳一定的预付款(用于支付起付线、自费及自付费用);
  6、住院期间如使用个人应自费或自付的药品、诊疗项目及服务设施,要与医院签定《自费协议》,以防因自费项目问题发生纠纷;
  7、参保人员因病情需市内转院治疗的,需经医院医保办批准,24小时内转院的,按连续住院办理;
       8、出院带药:原则上不超过7日量,行动不便的可开两周量。
   (二)报销标准
  1、一个年度内第一次住院的起付标准为1300元,第二次及之后再住院的起付标准均为650元;
  2、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,一个年度内最高支付限额为10万,大额互助资金累计最高支付限额40万元。具体报销办法参阅图表。
       3、一个年度内住院报销超过10万后再发生的医疗费用,在职人员由大额医疗费用互助资金支付85%,个人支付15%,退休人员支付90%(含退休人员统一补充保险),个人支付10%。
4、普通疾病的住院结算周期为90天,超过90天计下一个起付线视为第二次住院。
 

 

 

  基本医疗保险统筹基金报销图表

表一:在职职工报销图表

 医院

支付段 比例

一级医院

二级医院

三级医院

统筹支付

个人支付

统筹支付

个人支付

统筹支付

个人支付

起付标准-3

90%

10%

87%

13%

85%

15%

3万以上-4万元

95%

5%

92%

8%

90%

10%

4万以上-支付10万元

97%

3%

97%

3%

95%

5%

 10万元—50万元

在职人员个人负担15%

 

 表二:退休人员报销图表

医院

支付段 比例

一级医院

二级医院

三级医院

统筹支付

个人支付

统筹支付

个人支付

统筹支付

个人支付

起付标准-3

94%

6%

92.2%

7.8%

91%

9%

3万以上-4万元

97%

3%

95.2%

4.8%

94%

6%

4万以上—支付10

98.2%

1.8%

98.2%

1.8%

97%

3%

10万元—50万元

退休人员个人负担10%